A operadora de plano de saúde pode recusar o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato, com base no rol de procedimentos da ANS em 2021? 

Não, pois, segundo a Terceira Turma do STJ, é exemplificativo o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Complementar (Resolução 428/2017).

Nos termos da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), a ANS deve regulamentar a amplitude da cobertura, elaborando um rol de procedimentos para tratamento de todas as enfermidades constantes da Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde.

Por que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo?

O rol é exemplificativo, pois não pode restringir o direito à saúde, criando limites à cobertura que não estão previstos na legislação.

Os atos normativos da ANS devem ser compatíveis com a legislação específica, a Constituição e o Código de Defesa do Consumidor. Eles não podem inovar a ordem jurídica.

A ministra Nancy Andrighi “considerou abusiva qualquer norma infralegal que restrinja a cobertura de tratamento para as moléstias listadas na CID, admitindo-se apenas as exceções previstas na Lei 9.656/1998, como os tratamentos experimentais.”

Nancy Andrighi chamou atenção que não devemos exigir que o consumidor entenda o rol da ANS, pois a sua linguagem é técnico-científica, com mais de 3 mil itens.

OBS: Como a Quarta Turma entende que o rol da ANS é taxativo, essa controvérsia será resolvida pela Segunda Seção, em embargos de divergência sem data prevista para julgamento.

Fonte: STJ, Terceira Turma, REsp 1876630 (decisão de abril de 2021)

Direito Novo Newsletter 576x1024 - O STJ se posiciona a favor dos consumidores e contra o rol de procedimentos da ANS em 2021

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